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勤務先の形態*	病院・診療所大学研究所行政国際機関NGO/NPO民間企業大学院生学部学生その他主なものを１つ選んでください
上記でその他を選択の方
専門職資格*	医師歯科医師保健師・助産師・看護師薬剤師管理・栄養士臨床検査技師理学・作業・言語療法士診療放射線技師臨床心理士歯科衛生士保育士教師（幼・小・中・高）公衆衛生士（MPH）その他の資格特になしあてはまるものを複数選んでください
上記でその他の資格を選択の方
会員区分*	理事・監事代議員一般会員大学院生学部学生賛助会員名誉会員

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